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医療保険で手術給付金はいくらもらえる?仕組みや調べ方をざっくり解説

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医療保険で手術給付金はいくらもらえる?仕組みや調べ方をざっくり解説

手術を受けることになったけど、加入している医療保険で保険金はでるのかな?

そう疑問に思ったとき、どこに答えがあるのかがわかりにくいですよね。

そこで医療保険で保障される手術給付金についてまとめてみました。

  • 受ける手術が医療保険の対象になるのかわからない
  • どんな手術が保障の対象となるのか知りたい

こんな方に参考にしてもらいたい記事です。

手術給付金とは給付金のひとつ

「手術給付金」とは民間医療保険から支払われる給付金の一つです。
病気やケガで所定の手術を受けたときに給付されます。

対象の手術は保険会社によって異なることがありますが、原則として治療を目的としていることが条件となります。

医療保険には、ほかに入院給付金や各種特約の給付金があります。
手術を受けられた方は、これら給付金についても受け取れるか確認するようにしましょう。

給付金のイメージ

※上記は一例です。各種給付金の名称および受け取れる金額は、保険商品によって異なります。また上記で示した以外にも特約はあります。

入院すれば1日につき〇〇円が支給されるというのが「入院給付金」。
保険加入のとき重視する人が多いと思います。

しかし「手術給付金」についてはどうでしょう。
いざ手術を受けることになってから、手術給付金について考えられる方は珍しくありせん。

どんな手術でも給付金はでる?

「治療を目的とする手術」なら手術給付金の対象になることがほとんどです。
くわしく見ていきましょう。

1,000種類の手術

現在、発売されている医療保険のほとんどが、公的医療保険に連動し、約1,000種類の手術が補償の対象とされています。

「公的医療保険に連動している」ということがポイントです。

医療技術は日々進化しています。
保険の適用外だった手術が、保険の適用となることで、手術給付金の対象となることがあります。

対象外となる主な手術例

保障の対象外だと定められている手術は主に次のとおりです。

  • 正常分娩
  • 美容整形
  • レーシック

これらは治療を目的としていないので保障の対象外となります。

一方、手術の内容に限らず対象外となるケースがあります。

  • 保険加入の時点で受けることが決まっていた手術
  • 保険加入する前にかかっていた病気を治すための手術
  • 保険加入の前に発生した事故を原因とした手術

などです。

保険加入時点、またはそれ以前の病気やケガに対する手術は保障の対象外となります。

対象かどうか気になったら

対象となる手術(もしくは対象外の手術)は「ご契約のしおり」、「約款(やっかん)」などに記載されています。

パンフレットやウェブサイトでも説明されていますが、

  • 自分が加入しているプランと一致しているかあいまい
  • 「対象となる手術は別紙を参照してください」など、詳細が書かれていない

というケースがよくあります。

ご契約のしおりや約款(やっかん)などで確認することをオススメします。

ただし、医学的な用語はむずかしく感じますし、約款(やっかん)もどこを見ていいのか悩みますよね。

1番簡単なのは、加入している保険会社に確認してみることです。
該当して給付金を請求するときにも連絡することになるので、1度ですむというメリットもあります。

手術給付金はどれくらいもらえるの?

確認するポイント

手術を受ければ、給付金はどれくらい受け取れるのでしょうか。
パンフレットやご契約のしおり、約款(やっかん)などを見てみましょう。

確認するポイントを解説します。

一律で決まっている商品

手術1回につき〇〇円、と明確にパンフレットに書かれている場合はわかりやすいですよね。

一方で、明確な金額ではなく△△倍と書かれていることもあります。
この倍率は何?と思いがちですが、これは入院給付金日額の倍率を示します。
※「基本給付日額」等で示されている保険会社もあります。

たとえば入院給付金日額が5,000円のプランで、入院手術が20倍という契約だった場合。
対象となる手術を受ければ 5,000円×20倍=10万円 となり、「1回の手術で10万円が受け取れる」ということになります。

手術によって倍率が変わる商品

「入院中に受けた手術なら20倍、外来での手術なら5倍」というように、入院の有無で手術給付金額が変わる商品があります。

さらには対象となる手術によって、それぞれ倍率が変わるという商品があります。
たとえば開頭、開胸、腹腔鏡、開腹手術などを重大手術と定め、その手術の倍率が高くなっているのです。

以下の例をもとにご説明します。

〈倍率例1〉
3大疾病*で入院中の手術 重大手術 40倍
重大手術以外 20倍
上記以外の病気・ケガで入院中の手術 重大手術 20倍
重大手術以外 10倍
外来での手術 5倍
* 3大疾病はがん、急性心筋梗塞、脳卒中をいいますが、保険会社によって定義が異なることがあります。
〈倍率例2〉
入院中の手術 20倍
外来での手術 5倍

このように手術の種類ごとに倍率が定められているタイプが主流です。
ひと昔前は手術ひとつひとに給付倍率が定められていた商品もありました。

この場合、例えば腹膜炎手術なら20倍、胃切開術なら40倍…というように、手術ごとに倍率が決まっています。
*保険会社によって倍率が異なる場合があります。

もし加入している医療保険がこちらのタイプなら、手術名から受け取れる保険金を調べる必要があります。

これから加入するなら手術給付金のここを重視する

これから加入を検討している方、もしくは医療保険の見直しをしたい方にとって、手術給付金の何を比較すればいいのかお教えします。

現在ほとんどの医療保険は公的医療保険と連動しているタイプです。
そのため、給付の倍率と支払条件を確認するようにしましょう。

手術給付金の給付倍率

手術を受けた際の保障を厚くしたい場合、倍率が高い保険を優先して選びましょう。
入院の有無や重大手術かどうかで倍率が変わる保険が選択肢になります。

ただし、「高い手術料にそなえて高い倍率の手術給付金がほしい」という考えの場合は、注意が必要です。なぜなら、公的医療保険である高額療養費制度があるからです。

この制度により、たとえば70歳未満で年収が約370万円~770万円の方は、ひと月の医療費が8万円~10万円前後の負担で済みます。(正確には80,100円+(総医療費-267,000円)×1%にあてはめて計算します)

入院給付金の日額を決めるときにも大切なことですが、公的医療保険で不足する分を補うのが民間の医療保険の大切な役割です。そのため、高額療養費制度のことは覚えておいてください。

「手術給付金の倍率が高いほど保障が厚い=保険料が高くなる」という可能性もあります。保障と保険料のバランスは常に意識しておきましょう。

手術給付金の給付条件

対象となる手術の場合は保険金が給付されますが、一部制限がある商品もあります。

  • 60日に1回を限度とする
  • 1日に複数の手術を受けた場合は1回分のみ給付する
  • 放射線治療は60日に1回を限度とする

などの商品があるため、必ず条件を確認しましょう。

放射線治療についてはそもそも対象外にしている商品があります。
骨髄移植も同様に、保障の対象となるかは、保険会社によって異なります。

複数のパンフレットを見比べてみると、特徴がわかると思います。

手術給付金についてまとめ

今回は、医療保険の手術給付金について解説しました。

手術給付金は「受ける手術が保障の対象になるのか」、「いくら受け取れるのか」わかりにくいですよね。

かんたんにポイントをまとめると

  • 基本的には治療を目的とした手術は保障の対象になる
  • 対象外の手術もあるのでくわしくは保険会社に確認する
  • 保険の比較をするなら給付倍率や給付条件に注目する

といえます。

医療保険は手術給付金だけでなく、入院給付金などさまざまな保障から成り立っています。

それぞれの保障内容についても、確認するようにしましょう。

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この記事を書いた人
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